病例回顾
患者男性，37岁，以“间断胸闷2月，劳累后气喘10天余”为主诉入院。入院体格检查未见异常，心电图提示窦性心动过速，偶发房性早搏。胸部DR示：心影稍增大，左侧胸腔积液。在超声引导下行左侧胸腔积液穿刺置管引流，引流出暗红色血性液体约ml。胸腔积液送检常规生化细胞学、ADA、肿瘤标志物、细菌培养检查结果示：葡萄糖6.37mmol/L，总蛋白33.10g/L，C反应蛋白12.60mg/L，肿瘤相关抗原(CA-).70u/ml，非小细胞肺癌抗原15.07ng/ml，蛋白定性（++），单个核细胞比率93.10%，胸腔积液培养示草绿色链球菌阳性。
心脏超声提示右房偏外可见一大小约5.2cm×4.9cm稍高回声，与右房关系密切，考虑右房占位（图1）。胸部增强CT示右侧心缘心包内侧占位（图2，3）
图1（左）、图2（中）、图3（右）
PET/CT示心脏右缘心包内可见软组织密度肿块影放射性分布浓聚，SUVmax约14.2，考虑恶性肿瘤，未见其他部位异常浓聚。
行CT引导下穿刺活检（图4），病理及免疫组化符合血管肉瘤（图5，HE染色）。患者诊断为心脏血管肉瘤。
图4（左）、图5（右）
患者术前检查、检验资料完备，无I粒子植入禁忌症，充分告知患者及家属相关风险、疗效及术后防护等注意事项，取得知情同意，并签署相关同意书。采取在CT引导下心脏血管肉瘤I粒子植入术。术前行TPS计划（图6-8）。术中如图9、10。
图6（左）、图7（中）、图8（右）
图9（左）、图10（右）
术中病人因胸闷不能耐受中止手术。术后即刻CT扫描，少量气胸，量约10%，无出血、粒子移位等并发症（图11）。气胸未予处理，术后1周患者胸闷症状好转出院。TPS术后验证粒子剂量分布欠佳。
图11（左）、图12（右）
术后第2天复查胸部CT如图13，局部粒子冷区，需再次手术补种，但患者家属拒绝再次手术治疗，遂行“恩度+异环磷酰胺+吡柔比星”化疗2周期，再次复查CT疗效评价SD。
图13（术后2天）
患者家属考虑再次行手术治疗，行第2次I粒子植入术，术中图像如图14。术后TPS验证粒子实际剂量达到处方剂量90%，基本无冷区，分布满意（图15）。
图14（左）、图15（右）
之后定期复查，术后（第1次手术）2天、术后（第1次手术）6个月、术后（第1次手术）8个月复查CT如图16。
第一次手术后2天
第一次术后6个月
第一次术后8个月
小结与讨论
1.原发性心脏肿瘤是一种临床罕见的肿瘤，发病率为0.%-0.03%，其中25%为恶性肿瘤，以血管肉瘤最为常见[1]。目前文献多为个案报道。该肿瘤目前尚无理想的治疗方法，手术切除是治疗原发心脏肿瘤的方法，但愈后极差[2-3]。心脏恶性肿瘤的外科治疗仅为姑息手术，国外文献报道肉瘤的平均生存时间为3个月-1年，据Barreiro等[4]报道，11例恶性心脏肿瘤行外科切除，平均生存时间为4个月。近年来，近距离组织间I粒子植入治疗技术发展迅速，己被广泛应用于多种肿瘤的治疗，并取得了明显的疗效[5]。肿瘤内植入放射性粒子，发挥其低剂量率、连续照射的特性，可提高肿瘤总照射剂量，增加肿瘤局部控制率，已成为肿瘤局部治疗的有效手段。年第三届中国肿瘤微创治疗学术大会上曾有学者报道使用氩氦刀联合I粒子治疗1例心脏血管肉瘤，术后患者心悸症状改善。目前单独使用I粒子植入术治疗心脏血管肉瘤尚未见有关报道。本例治疗效果肯定，患者粒子植入术后随访8个月部分缓解，未见远处转移，生存质量较前提高。此病例目前仍在随访中。我们认为I粒子植入可以做为不可切除心脏恶性肿瘤的一种局部治疗方式，对于患者症状的缓解有着重要作用，远期疗效有待进一步观察和研究。
2.实际穿刺心肌过程中，本人体会实际穿刺心肌相对安全。
参考文献
[1]Santiago-ChinchillaA,Ruiz-CarazoE,Moral-RuizA,etal.Findingsofthe(18)F-FDGPET-CT?ina?cardiac?angiosar
