热点文章史大卓介入治疗后冠心病中医治 [复制链接]

　　自年9月，Gruentzig首次开展经皮冠状动脉腔内成形术治疗冠心病以来，介入治疗冠心病迅速在世界范围内普及。我国自年开展冠心病经皮冠状动脉介入治疗，目前每年约有30~40万冠心病患者进行冠状动脉介入治疗。面对这一新的冠心病人群，如何发挥中医药的优势，进一步改善患者的预后，成为中医和中西医结合普遍灌注的问题。

　　一、冠心病介入治疗改善了局部狭窄，但损伤修复产生了新的问题

　　介入治疗治疗冠心病，由单纯球囊扩张发展为金属支架、药物涂层支架、生物可降解支架，新近又研发了可回收支架等，减少了再狭窄形成；新的抗血栓形成药物如氯吡格雷、普拉格雷等应用于临床，减少了介入支架置入后心血管病血栓性事件的发生。但急性冠脉综合征介入治疗后严格按照现代指南进行药物干预，一年内心血管病事件的发生率仍在10~％13％左右，说明介入治疗后冠心病虽然针对性解决了冠状动脉的局部狭窄，一时改善了心肌血供，但由于球囊扩张和支架置入导致了血管壁损伤，促进了血小板活化和血栓形成，也导致了许多新的问题产生，促使人们进一步深化研究，以进一步提高疗效。

　　1.支架置入后再狭窄形成：球囊扩张和支架置入后再狭窄，自介入治疗开展以来一直是普遍灌注的问题，尽管半年内再狭窄发生率目前已降至5％~10％左右。其发生机制涉及血管弹性回缩、血栓形成、平滑肌过度增生和炎性反应修复等诸多方面。目前防治再狭窄形成，主要是药物涂层支架的应用和新型材料支架的研发方面，药物干预包括抗血小板、抑制脂质氧化、调节脂质代谢等，皆没有带来阳性结果。而且，随着药物涂层支架的普遍应用，血管内皮化延迟，再狭窄发生时间延长，仍是介入治疗后难以避免的一个问题。

　　2.血栓形成：球囊扩张及支架植入造成血管壁损伤，血管内膜撕裂，血管内皮细胞的完整性破坏，导致内皮下细胞外基质暴露于血液，促进了血小板活化、黏附聚集，分泌各种凝血因子和黏附因子，激活凝血酶，从而产生血管附壁血栓。血栓形成造成部分患者心血管病事件发生，甚至心血管病猝死等。虽然新的抗血小板药和抗凝药不断应用于临床，但由于患者的依从性、耐受性和抗血小板药抵抗等问题，近、远期血栓事件仍具有较高的发生率。

　　3.心肌组织无灌注：介入治疗进行梗死相关动脉血运重建后，有超过25％的患者发生心肌组织无复流（no-flow）和缓慢复流（slow-flow）现象。其机理虽不十分清楚，但一般认为和如下病理环节有关：①溶栓或介入治疗时，血栓或粥样斑块碎片随血流到血管远端，栓塞微小血管，且纤维蛋白溶解导致游离凝血酶水平升高，血小板活化释放生物活性因子使微循环血管痉挛，心肌组织微血管血流滞缓或血栓形成，导致无血流灌注；②中性粒细胞活化和聚积，释放氧自由基和炎症介质，导致微血管损伤、血管内皮细胞肿胀、粒细胞阻塞，影响心肌组织微血管的灌注；③补体活化，引起缺血后心肌细胞坏死；④选择素和整合素粘附作用，加强血栓形成和心肌组织细胞的炎症反应。围绕冠心病血运重建后心肌组织水平的灌注，近年来进行了了系列介入和药物干预探索：介入干预如动脉粥样硬化斑快碎片和微血栓抽吸术等；药物干预应用于临床的有ADP诱导血小板聚集的拮抗剂氯吡格雷、血小板膜糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa拮抗剂、钙拮抗剂和腺苷制剂等，但皆未能获得真正理想的效果。在基因治疗方面，基因治疗集中于心肌组织毛细血管的再生，如血管内皮衍化生长因子、成纤维细胞生长因子等，实验研究显示有一定效果，但临床安全性、稳定性和可靠性等问题仍需大量研究解决；骨髓造血细胞、胚胎干细胞和间叶干细胞植入坏死心肌周边组织，证明有改善AMI后心室重构、促进心肌毛细血管再生，提高心脏收缩舒张功能的作用，部分小样本临床观察证明有较好的治疗作用，显示有广阔的临床治疗应用前景。但其植入后能否和原有心肌细胞有机融合为一体，产生正常持久的收缩和舒张效应及稳定的电生理功能，仍需进一步临床观察。

　　4.冠状动脉临界病变和小血管病变：冠状动脉临界病变，是指冠状动脉狭窄程度小于50％的病变。虽然狭窄程度小于50％的病变，目前临床不主张进行介入治疗干预，但大量研究表明。68-70％的急性心肌梗死患者发生于冠状动脉狭窄程度为临界病变的患者。有研究认为，当临界病变冠状动脉面积＜4mm2时，心血管事件发生率为4％，靶血管重建率为2.8％。例临界病变的患者，1年随访后由血管内超声检查后确定介入治疗干预者例。因此对于临界病变，如何正确及时干预，目前干预决策的选择仍较为困难。冠状动脉小血管病变和弥漫性病变，多不适和冠状动脉介入治疗，此部分患者目前仅适合药物保守治疗。

　　5.冠脉局部病变是全身病变的局部反应：冠心病虽然病变在于冠状动脉粥样硬化狭窄、堵塞或痉挛等，但冠心病是全身代谢性疾病，脂质代谢、糖代谢、凝血系统、纤溶系统，甚至于抑郁等精神方面的问题，也有大量的证据会影响冠状动脉粥样硬化的发生和发展。介入治疗仅可解决冠状动脉局部病变，对于发生冠状动脉粥样硬化的病理基础，仍需要系统综合的药物干预。我们利用大鼠心肌缺血模型，进行缺血心肌基因差异性表达的研究，发现涉及代谢、细胞凋亡、炎症反应、血栓形成等的个基因发生改变，如何有效进行干预，以预防缺血后损伤的不良结果，保护心功能，目前现代西医学的积极抗血小板、强化降脂等几个单一靶向的综合治疗，仍未能达到理想目的。部分单一靶向的强化干预，例如强化抗血小板、更积极的降低血脂等是否可致发远期、全身的不良效应，目前的评价还缺少令人十分信服的证据。

　　二、中西医结合治疗的介入治疗冠心病的优势

　　冠心病是全身代谢性疾病，冠状动脉粥样硬化是慢性炎症反应长期修复的结果，单纯改善改善冠状动脉局部血流动力学的治疗模式显然不能完全解决冠状动脉粥样硬化发生的病理基础，甚至会启动或加速其潜在的病理改变。因此，仅以冠状动脉局部血流的恢复作为介入治疗成功与否的标准，忽视其病变发生的基础，不可能解决患者的终身问题。传统中医药是在整体辨证的指导下，根据患者气血阴阳的偏盛偏衰进行药物治疗，虽然中药治疗的具体病理环节不十分明确，但其众多成分综合作用的效应在一定程度上可补充西医单一病理环节干预的不足。我们前期利用家兔、大鼠再狭窄和动脉粥样硬化模型研究表明，活血化瘀、益气活血、活血解毒中药可作用于血管平滑肌细胞增生、血小板活化、血栓形成、血管内皮功能、脂质代谢、炎症反应和血管重构等多个环节，显示有一定的整体综合作用的优势。由此，自国家八五攻关以来，围绕介入治疗后再狭窄形成，我们按照现代循证医学的理念进行了系列临床研究，以客观评价中药在干预介入治疗冠心病方面的优势。

　　国家“八五”至“十五”攻关期间，陈可冀院士带领的课题组根据冠心病介入治疗后血管内膜增生、血小板活化、血栓形成等病理改变及患者舌质紫暗、瘀斑，舌下脉络曲张等表征，认为属于血瘀证的范畴，采用传统活血化瘀名方血府逐瘀汤制剂进行干预，证明有一定的预防再狭窄形成和心绞痛复发的作用。在此基础上，进一步优化处方，采用川芎、赤芍的有效部位组成芎芍胶囊，进行临床多中心、随机双盲对照的临床研究，随访一年观察，证明在西医常规治疗的基础上，结合中药芎芍胶囊治疗，可显著降低再狭窄形成，减少心绞痛复发。同时证明患者血瘀证的轻重是发生再狭窄的一个中药因素，也说明患者整体表征和潜在的局部病变相互一致。

　　国家十一五期间，根据急性冠脉综合征（ACS）患者局部介入治疗后，血运回复，局部血栓留滞，血小板进一步活化、粘附聚集等病理改变、血管内皮功能异常及患者多存在乏力、气短、舌质暗红等临床表征，病证结合进一步拓展中医病机，认为其主要病机为“留在瘀、虚在气”。为此，我们进行了益气活血中药（心悦胶囊+复方川芎胶囊）结合西医常规治疗干预介入治疗后ACS的设计13个中心多例患者的随机对照、国际注册的临床研究，证明在西医常规治疗的基础上，结合益气活血中药干预，可进一步降低ACS患者1年内心血管事件发生率，和单纯西医常规治疗相比，主要复合终点事件发生率绝对降低了3.50％，次要复合终点事件发生率绝对降低了3.30％；可明显改善介入后患者患者的生存质量，同时对中医症状和血瘀证计分亦有明显的改善作用。

　　急性心肌梗死（AMI）急诊血运重建后后心肌组织无复流（no-reflow）和血流缓慢（slow-flow）现象，即心外膜冠状动脉再通，造影示冠脉血流TIMI3级者，仍有超过25％的患者不能获得满意的血流灌注，是影响心肌梗死预后的关键病理环节。国家十五期间，我们采用心脏声学显影超声的方法，以心肌组织灌注为主要指标，进行多中心、随机双盲对照的临床研究，随访半年，证明证实益气活血中药（心悦胶囊+复方丹参片）可明显改善患者血运重建后的心肌组织灌注，保护室壁运动功能和生存质量，从心肌组织灌注水平，证明了西医常规治疗联合益气活血治疗的优势。

　　近年来，围绕冠心病介入治疗后的主要病理环节，国内开展多方面的基础研究，证明中医药可干预介入后的炎症反应、血管内皮反应性增生、细胞凋亡、血管内皮功能、血管重构和血栓形成等，显示有良好的应用前景、我们采用中药涂层支架进行中国小型猪冠状动脉介入干预，证明中药抑制血管内膜增生和促进血管内皮化方面，较西药雷帕霉素有一定的优势。显示有良好的应用前景。如何按照循证医学理念，科学评价临床安全性和疗效优势，进而转化应用，当是今后研究的一个中药任务。