[关键词]风湿性心脏病；二尖瓣狭窄；中医药；
风湿性心脏病简称风心病，是由风湿热引起的瓣膜病变。风湿热反复持续发展可引起瓣膜病变、心房颤动、肺动脉高压、心力衰竭等症。一旦患者的二尖瓣产生病变，出现瓣膜的重度狭窄，内科治疗往往难以取效。兹报告一例经中医辨治2月余，二尖瓣开瓣瓣口面积增大＞50%的风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄的患者。
病例摘要：患者程某，女，48岁，身高cm,体重50kg,年发现风湿性心脏病瓣膜病变，未行手术治疗，曾至笔者导师严冬教授门诊服用中药治疗约1月，症状改善后未再治疗。年11月03日来诊：胸闷心慌加重月余，伴气短，活动后明显，夜寐欠安，畏寒，疲乏，舌胖红边有齿痕，苔薄黄，脉细软。心脏超声显示：二尖瓣增厚，粘连，钙化，开放明显受限，前叶呈穹窿样改变，二尖瓣瓣口面积0.68cm2,左房内径增大，四腔心（4.8cm*6.8cm），LVDS3.47cm，LVDD4.78cm，左室射血分数53%，提示：风湿性心脏病，左右心房大，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，三尖瓣中度、肺动脉瓣中度、主动脉瓣轻度关闭不全，重度肺动脉高压（1031，医院）。证属风湿热邪侵袭日久，心之阴阳两虚，瘀结水停，余邪未尽。治以益气温阳，活血利水，清热解毒。处方如下：淫羊藿10g，黄芪15g，太子参15g，五味子6g，麦冬15g，山茱萸10g，山药30g，茯苓15g，路路通15g，泽兰15g，炒水红花子10g，牡丹皮15g，丹参15g，苏木10g，赤芍15g，郁金10g，车前草15g，猪苓15g，泽泻15g，葶苈子15g，炒苏子10g，连翘15g，穿心莲20g，蒲公英30g，莲子心3g，炙首乌藤15g，刺五加15g；7付；阿司匹林肠溶片1片口服qd。
11月10日二诊：自诉胸闷心慌气短明显减轻，夜寐尚可，大便次数增多，舌胖红边有齿印，苔薄黄，脉细。患者犹豫是否需要手术，于年11月09日，去医院心脏彩超：1.二尖瓣增厚，交界粘连，瓣叶开房呈圆隆状，瓣口面积约0.6cm2，二尖瓣轻微反流；2.左房内径增大；3.主动脉轻度反流；4.右房内径增大；5.左室射血分数：62%。发现症状及心功能均明显改善，决定放弃手术，继续中药治疗。效不更法，微调原方继服14付：去太子参、莲子心；加*参15g，莲子15g，白术15g。
11月24日复诊：胸闷心慌气短不显，嗳气矢气频作，纳寐可，二便调，舌脉同前。患者症状改善，微调原方继服28付：加木香10g。
12月22日复诊：患者无明显胸闷气喘气短，纳寐可，二便调。生活自理并料理家务，舌淡胖红，苔薄，脉弱。微调原方继服28付：黄芪改30g。
年1月19日复诊：患者无明显胸闷心慌气短，生活自理，操持家务，中等强度活动不引起胸闷气喘。纳可，寐安，二便调，舌胖红，苔薄黄，脉细。复查心脏彩超：LAD5.4cm，二尖瓣重度狭窄（瓣膜口面积0.98cm2）；左室射血分数：64%。提示：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度），主动脉瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度）；4.肺动脉高压（中度）。患者症状改善明显，心超可见二尖瓣口面积明显增大，微调原方继服14付：加干姜3g。
按语：
现代医学[1]认为风湿病是一种A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，主要累及全身结缔组织，其特征性病变是形成风湿性肉芽肿，本病常侵犯心脏、关节等部位，以心脏病变最为严重，常反复发作，造成轻重不等的心脏瓣膜器质性损害，发病机制尚未明确，目前以抗原抗体交叉反应学说为主流，认为链球菌细胞壁M抗原（蛋白质）的抗体可与心肌和血管平滑肌的某些成分发生交叉反应。风湿热主要引起二尖瓣病变，尤以二尖瓣狭窄为多见，正常二尖瓣口面积约为5cm2，按面积缩小情况分为轻度1.5-2cm2、中度1-1.5cm2，重度小于1cm2。二尖瓣狭窄后早期在心脏舒张期左心房血液流入左心室受阻，左心房代偿性肥大；随着病程进一步发展，左心房血液不能完全排入左心室，造成左心房瘀血，肺静脉回流受阻，引起肺淤血、肺水肿或漏出性出血；随后持久的肺淤血水肿，肺循环压力增高，造成肺动脉高压，增加了右心室后负荷，导致右心室代偿性肥大，随着病情进展，右心室进步扩张，失代偿，最终引起右心房及体循环瘀血，即右心衰。
风湿性心脏病伴二尖瓣重度狭窄目前临床上尚缺乏统一的中医命名标准，按照其胸闷气喘心慌等证，可归属中医“心悸”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”等多种疾病的范畴[2]。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹……，脉痹不已，内舍于心”，本例患者以胸闷心慌为主诉，故以“心悸”辨治，患者素有风湿性心脏病病史10年余，未经系统治疗，风湿热邪侵袭迁延日久，内舍于心，首先耗伤心阴，阴伤气耗，气阴两虚；久则累及心阳，心阳虚衰，温运无力；气虚血瘀，血不利则为水；虚寒内生，宗气衰少，胸阳不展，血瘀水停（结合心脏功能可以推测），故见胸闷心慌持续，稍劳尤甚；血瘀则血虚，心神失养故寐差；阳气不足，阴寒内生，故见畏寒，温运乏力，血脉失充，故见舌胖红边有齿印，脉细软；风湿热邪留而不尽，故苔薄黄。综上，患者风湿热邪病程日久，阴阳两虚，阳虚则血瘀，血瘀则水停，余邪未尽。故患者主要病机为正虚邪实，正虚为阴阳两虚，邪实为瘀血、水饮、风湿热邪。治疗当以益气养阴，温阳活血，利水解毒。方用黄芪生脉饮合五苓散加减。投以淫羊藿温补肾阳，导师此处阳虚未用桂附，而用淫羊藿，取其温而不燥，不伤阴液；以黄芪、麦冬、五味子、山茱萸益气养阴，收敛心神；以牡丹皮、苏木、赤芍、郁金、泽兰、水红花子大队活血药，一方面，活血通络，改善患者胸闷等症状，一方面，活血可以加强利水，亦可以起到类似阿司匹林预防血栓形成的作用；以葶苈子、紫苏子降气平喘，泻肺利水，利上焦水湿；以*参、山药、茯苓、白术、木香、刺五加益气健脾，化中焦水湿，并顾护后天之本；以车前子、猪苓、泽泻、路路通利水渗湿，泻下焦之水，以加强祛邪之力；滋阴与利水本为相互矛盾，但都是此例患者症结所在，故用药量小，且滋阴与利水并行，做到滋阴不滋腻，利水不伤阴；再以连翘、穿心莲、蒲公英清热解毒，祛除余邪，莲子、首乌藤、刺五加安神养心。全方扶正祛邪兼顾，且扶正之法寓有阴中求阳，阳中求阴，未有偏颇；祛邪之法，兵分多路，活血是基础，利水最重要，故通过上中下三焦分消，使水邪快速退去，故在用药一周的时间心功能即见明显改善，清热解毒是根本，一直贯穿于治疗的始终，服药21付后，患者心脏症状消失，服77付中药时二尖瓣瓣膜口面积从0.6cm2增加到0.98cm2，疗效显著。
讨论：结合现代医学研究，笔者发现此例患者服用的汤剂中有多种药物具有改善心脏功能的作用[3]：如泽兰、山茱萸、牡丹皮、赤芍、丹参、郁金、黄芪、苏木、有抗血小板聚集，抗血栓形成的功效；麦冬、黄芪能改善心脏功能，抗心律失常；茯苓、泽兰、猪苓、泽泻、车前子、炒水红花子、葶苈子、连翘、有利尿，强心等功效；淫羊藿、麦冬、牡丹皮、赤芍、丹参、黄芪、苏木、刺五加能增加冠脉流量，保护缺血心肌。我们可以看出，患者服用的药物主要有增强心肌收缩力，抗心律失常，抗血小板聚集，强心、利尿等药理作用，故从现代药理学方向，亦可以解释患者服药后症状改善的原因。另外可以看到，古人虽然对疾病和药物的机理未有研究，但在临床应用中，四诊合参，辨证论治，针对“心悸病”应用益气温阳，活血利水，清热解毒等治法，同样获效，因此，可以证明，中医药辨证治疗风湿性心脏瓣膜病有现代医学的研究基础。
总结：随着生活及医疗条件的改善，风湿性心脏病的人群患病率正逐年降低，但我国瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病最为常见，现代医学治疗早期以抗感染、抗风湿为主，到晚期瓣膜病变后，以对症处理及手术治疗为主。但此种治疗模式下普遍存在患者依从性差，治疗费用高，手术风险以及换金属瓣等使用抗凝药的出血风险等问题。笔者导师严冬教授以中医辨证施治一例风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄患者，收效卓著，值得我们今后进一步探索。
参考文献：
[1]陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,
[2]吴勉华,王新月.中医内科学(第九版)[M].北京:中国中医药出版,
[3]高学敏,中药学(新世纪第二版)[M].北京:中国中医药出版,
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